Ærøs Hjemmepleje hjælper 350 borgere på øen, men Styrelsen for Patientsikkerhed er meget kritiske efter et tilsyn, som styrelsen mener burde føre til standsnníng af hjemmeplejen, men har sat den del på pause af hensyn til de 350 borgere - det er 7 % af Ærøs voksne befolkning. 

Ærø Dagblad bringer her hele Tilsynsrapporten.

Tilsynsrapport
Hjemmeplejen Ærø Kommune

1. Vurdering
Vurderingen af patientsikkerheden er baseret på observationer, interview, journal- og gennemgang af instrukser ved det aktuelle tilsyn.

Behandlingsstedets organisering

Vi konstaterede, at ledelsen ikke var bekendt med dele af den generelle instruks for ansvars- opgavefordeling i patientbehandlingen. Herunder hvilke kompetencer der var nødvendige for personalet at besidde, når patienterne blev vurderet som komplekse og basis patienter. Hjemmeplejen havde ikke en lokal instruks for personalets ansvar, opgaver og kompetencer.

Det var vores opfattelse, at personalet lokalt tilpassede deres kørelister i samråd med planlægger og fordelteopgaverne ved patienterne efter de personaler og faggrupper, som aktuelt var tilstede ved vagtens begyndelse.

Vi vurderer, at det udgør en stor risiko for patientsikkerheden, når generelle fælles instrukser der vedrører krav til ansvar, opgaver og kompetencer ikke i tilstrækkelig grad er kendt af ledelsen, da ledelsen derved ikke i tilstrækkelig grad kan sikre, at arbejdet bliver udført i overensstemmelse med instruksen, samt at personalet har de fornødne kompetencer til at udfører de relevante sundhedsfaglige indsatser.

Konklusion efter partshøring

Styrelsen for Patientsikkerhed har i partshøringsperioden modtaget kommentarer til fundbeskrivelserne i målepunkterne et og fem. Kommentaren til målepunkt fem er tilføjet i rapporten, men har ikke haft betydning for vurderingen.

Vi har derfor den 22. august 2024 givet behandlingsstedet påbud om, at behandlingsstedet skal opfylde nærmere fastsatte krav for at bringe de konstaterede forhold i orden.

Påbud offentliggøres separat på stps.dk og på sundhed.dk. Når vi konstaterer, at påbuddet er efterlevet, fjernes det fra hjemmesiderne.

Samlet vurdering efter tilsyn

Styrelsen for Patientsikkerhed har ud fra forholdene på tilsynsbesøget den 09-07-2024 vurderet, at der på Hjemmeplejen Ærø Kommune er Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi vurderer også, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke er en instruks, der i relevant omfang er tilpasset de lokale forhold, der tager hensyn til arbejdsgange og sammensætningen af personale med forskellige uddannelses- og kompetenceniveauer, afløsere og vikarer. Instruksen skal sikre en forsvarlig arbejdstilrettelæggelse.

Vi konstaterede, at instruksen for den sundhedsfaglige dokumentation ikke i tilstrækkelig grad var implementeret. Journalerne fremstod uoverskuelige og uden systematik. Vi vurderer, at det har stor betydning for patientsikkerheden, at man i journalerne enkelt og hurtigt kan danne sig et overblik over patienternes behandling og pleje.

Grundlag for varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver

Vi konstaterede at det var gennemgående, at de sygeplejefaglige beskrivelser af aktuelle problemområder og risici, som sygeplejen havde ansvaret for at vurdere, ikke i nødvendigt omfang var fagligt vurderet og beskrevet.

Ligeledes var den afledte fremadrettede pleje, behandling, opfølgning og evaluering ikke i tilstrækkelig grad beskrevet og overdraget til hjemmeplejen. Det angik en patient med et lavt blodtryk, hvor der var lavet aftaler med læge om væskeregistrering, da patienten var i behandling med vanddrivende. Indsatsen vedrørende væskeregistrering var ikke blevet videregivet til hjemmeplejen. En patient havde haft symptomer på en blodprop, hvilket ikke var fagligt vurderet ligesom der ikke var en plan for observationer og opfølgning.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når patienternes problemstillinger ikke er fyldestgørende beskrevet, da beskrivelsen udgør grundlaget for den pleje, behandling, opfølgning og evaluering, der skal foretages.

Det var vores vurdering at manglerne i journalerne gav risiko for manglende observationer, utilstrækkelig pleje og behandling, og at den manglende beskrivelse af de sygeplejefaglige vurderinger, pleje, behandling, opfølgning og evaluering ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for manglende udførelse heraf.

Journalføring

I journalerne var det gennemgående, at borgernes sygdomme ikke systematisk blev journalført i overensstemmelse med instruksen. Journalerne fremstod ikke overskuelige og oplysningerne kunne ikke fremfindes hurtigt. Vi konstaterede, at aftaler med læger i flere tilfælde skulle fremfindes i korrespondancer hvilket gjorde, at der skulle søges i historikken i observationsnotater for at vide, hvad der var observeret. Der blev fremfundet en korrespondance, der angik en patient med et lavt blodtryk og som var i behandling med vanddrivende, hvor aftalen med lægen fremgik omhandlende opstart af væskeregistrering, men indsatsen ikke var effektueret.

Vi konstaterede også, at ledelsen redegjorde for, at det var nødvendigt grundet personalesituationen, at nedprioritere dokumentationen og ikke afsætte tid til journalføring. Personalet redegjorde for, at dokumentationen var vigtig og at der var plads til forbedring. VAR kunne tilgås på personalets telefoner men ikke al personale kunne tilgå VAR, som derved ikke kunne få adgang til handlingsanvisninger i forhold til eksempelvis pleje og soignering ved et blærekateter hos en mand.

Det er vores vurdering, at mangelfuld journalføring, systematik og fravær af væsentlige helbredsoplysninger, samt manglende entydighed i journalføringen, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation.
Vi vurderer også, at ledelsen skal sikre, at der er rammer til journalføring i overensstemmelse med kravene til journalføring.

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der manglede dokumentation af, om en patient havde fået sin insulin og at der ikke var reageret på dette. Der var flere eksempler på, at medicinen ikke var mærket korrekt, ligesom der var medicin der ikke blev opbevaret korrekt.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, når der ikke reageres ved tvivl om, hvorvidt et lægemiddel som insulin er givet, da dette har alvorlige konsekvenser for patientens helbredstilstand. Ligeledes er der en risiko for patientsikkerheden, når lægemidler som insulin ikke er mærket med anbrudsdato. Anbrudsdato er med til at sikre, at lægemidlet ikke bliver for gammelt, og dermed kan have ingen eller reduceret effekt.

Konklusion

Vi anerkender, at Hjemmeplejen Ærø havde store udfordringer med rekruttering, hyppige og stor personaleudskiftning samt brug af afløsere og vikarer. Vi anerkender også, at dette gav ledelsesmæssige udfordringer og nødvendige prioriteringer for at kunne løse opgaverne hos patienterne.

Vi vurderer, at ledelsens manglende kendskab til instruks for ansvars- og opgavefordeling i patientbehandling er alvorlig, da denne danner grundlag for at patienterne får den rette pleje og behandling af personale med de relevante kompetencer.

Vi vurderer, at manglende oplæring i brug af journalsystemet og manglende tid til journalføring er alvorlig da journalføring er med til at understøtte, at det involverede personale kan udføre den nødvendige pleje og behandling.

Det er styrelsens vurdering, at de påviste mangler var gennemgående og havde et stort omfang med konkret risiko for patientsikkerheden, som vil kræve gennemgribende ændringer for, at målepunkterne kan opfyldes.

Styrelsen vurderer derfor, at der er tale om kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

2. Krav
Krav

Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav:

Målepunkter og Krav

1. Interview om varetagelsen af sundhedsfaglige opgaver, herunder håndtering af journalføring
• Behandlingsstedet skal sikre, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de fastlagte arbejdsgange.
• Behandlingsstedet skal sikre, at personalet har de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver.
• Behandlingsstedet skal sikre, at der er retningslinjer/instrukser for ansvars- og kompetenceforhold for de forskellige personalegrupper, herunder for vikarer og studerende.
• Behandlingsstedet skal sikre, at personalet kender og anvender retningslinjer/instrukser for ansvars- og kompetenceforhold for de forskellige personalegrupper, herunder for vikarer og studerende.

2. Interview om den sygeplejefaglige vurdering af patientens problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder samt plan for pleje og behandling, opfølgning og evaluering
• Behandlingsstedet skal sikre, at der er en praksis for, at identificere og vurdere de 12 sygeplejefaglige problemområder.
• Behandlingsstedet skal sikre, at der er en praksis for at foretage en revurdering af patientens aktuelle problemer og risici ved ændringer i patientens tilstand.
• Behandlingsstedet skal sikre, at der er en praksis for at følge op på- og evaluere planlagt pleje og behandling.
• Behandlingsstedet skal sikre, at der er praksis for at planen for pleje og behandling evalueres og opdateres ved ændringer.
• Behandlingsstedet skal sikre, at der en praksis for at sikre kendskab til aftaler med behandlingsansvarlige læger om patientens behandling, opfølgning og kontrol.
• Behandlingsstedet skal sikre, at der er en praksis for at lægge en plan for pleje og behandling i forhold til patientens aktuelle problemer og risici.

3. Journalgennemgang med henblik på vurdering af den sundhedsfaglige beskrivelse
• Behandlingsstedet skal sikre at patientens aktuelle problemer og risici er journalført i nødvendigt omfang.
• Behandlingsstedet skal sikre at beskrivelsen af patientens aktuelle problemer og risici opdateres ved ændringer i patientens tilstand.

4. Journalgennemgang vedrørende overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser
• Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger et opdateret og tilstrækkeligt overblik over patientens aktuelle sygdomme
og funktionsnedsættelser.

5. Journalgennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering, herunder aftaler med behandlingsansvarlige læger
• Behandlingsstedet skal sikre, at journalen indeholder en beskrivelse af aktuel pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering heraf.
• Behandlingsstedet skal sikre, at der er dokumentation for, at aftaler med den behandlingsansvarlige læge vedrørende patientens behandling, opfølgning og kontrol følges.

7. Gennemgang af journaler vedrørende ordineret medicin og medicinlister
• Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår, hvem der administrerer patientens medicin, herunder om patienten er selvadministrerende.
• Behandlingsstedet skal sikre, at det fremgår af journalen/medicinlisten, hvem der har dispenseret og administreret ikke-dispenserbar medicin, og hvornår.

8. Håndtering og opbevaring af medicin
• Behandlingsstedet skal sikre, at doseringsæsker og andre beholdere med dispenseret medicin er mærket med patientens navn og personnummer.
• Behandlingsstedet skal sikre, at medicin er opbevaret korrekt, forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende.
• Behandlingsstedet skal sikre, at aktuel medicin er opbevaret adskilt fra ikke-aktuel medicin.
• Behandlingsstedet skal sikre, at holdbarhedsdatoen på patientens medicin til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling, ikke er overskredet.
• Behandlingsstedet skal sikre, at der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber og anden medicin med begrænset holdbarhed efter åbning.
• Behandlingsstedet skal sikre, at der er navn på patientens medicin, herunder medicinske salver, dråber og anden ikkedispenserbar medicin.

Fund ved tilsynet
Behandlingsstedets organisering
Målepunkter Opfyldt eller Ikke opfyldt

1. Interview om varetagelsen af sundhedsfaglige opgaver, herunder håndtering af journalføring

Hjemmeplejen tog udgangspunkt i de fælles generelle instrukser for kommunen som var tilgængelige på intra. Der manglede en instruks for
nødprocedure for systemnedbrud på trods af, at det blev oplyst, at der havde været systemnedbrud et par gange.

I instruksen for personalets ansvar, opgave- og kompetencefordeling fremgik det, at opgaverne ved patienterne i forhold til pleje og behandling skulle løses ud fra, om patienten blev vurderet som basis patient eller kompleks.

Personalets kompetencer skulle være afstemt i forhold til kompleksiteten.

Det fremgik, at ledelsen ikke kendte til instruksen og at der ikke var en lokal beskrivelse af, hvornår en patient skiftede fra at være basis patient til at
være kompleks.

Der blev redegjort for, at man i den daglige planlægning tog hensyn til patienternes forskellige behov for pleje og behandling og at man på de ugentlige tværfaglige møder vurderede borgernes kompleksitet.

Ledelsen redegjorde for, at der ikke var afsat tid til journalføring og at oplæring af personalet i journalføring og dokumentations systemet blev varetaget af to personaler, som havde andre opgaver. Det var en udfordring at oplære i journalføring grundet mangel på superbrugere, stort personale flow og sproglige udfordringer hos et stort antal medarbejdere.

Det blev oplyst, at patienternes sygdomme skulle beskrives i tilstandene, men journalerne var ikke ført i overensstemmelse med instruksen.

Ledelse og medarbejdere redegjorde for, at dokumentationen generelt var mangelfuld og at der var plads til forbedring.

Journalføring
Målepunkter  Opfyldt Ikke opfyldt

2. Interview om den sygeplejefaglige vurdering af patientens problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder samt plan for pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Sygeplejen foretog de sygeplejefaglige vurderinger, beskrev og opdaterede dem og planlagde pleje og behandling og oprettede opgaver til
hjemmeplejen.

Der kunne ved interviewet ikke redegøres for flere problemområder der ikke var fyldestgørende vurderet og opdaterede.

Der kunne redegøres for, at et problem der var beskrevet som et aktuelt problem var en problemstilling, som patienten havde haft i 25 år.

Nogle problemområder var ikke vurderet, selvom vurderingerne var nødvendige at beskrive af hensyn til patienternes helbredstilstande. Personalet kunne ikke redegøre for disse.

Der kunne ikke redegøres for, at der var foretaget en faglig vurdering af en borgers problem med lavt blodtryk og behandling med vanddrivende.

Der kunne ikke redegøres for, at der var foretaget en faglig vurdering af risikoen for at udvikle tryksår hos en patient der sad i kørestol med
hudproblemer mellem ballerne.

3. Journalgennemgang med henblik på vurdering af den sundhedsfaglige beskrivelse af patientens problemer eller risici indefor de 12 sygeplejefaglige problemområder

Der kunne i journalgennemgangen fremfindes flere aktuelle problemstillinger og risici, der ikke var vurderet og beskrevet, men som var nødvendige for at kunne foretage de nødvendige observationer, pleje og behandling.

En patient, der sad i kørestol og havde svamp mellem ballerne manglede en vurdering af, om patienten var tryktruet ligesom pleje og behandling
af svampen ikke var beskrevet. Det fremgik af medicinlisten. at patienten blev behandlet med Brentan salve.

I en journal manglede nødvendige faglige beskrivelser af, at patienten havde haft et lavt blodtryk og var i blodtrykssænkende medicin. Der manglede dokumentation af, at der var lavet aftaler med læge om væskeregistrering og fortsat vanddrivende behandling.

I en journal var der dokumentation af, at en pårørende havde registreret kortvarige symptomer på en mulig blodprop hos sin ægtefælle. Der manglede en faglig vurdering og beskrivelse af dette, ligesom det ikke fremgik af journalen, at der var fulgt op på dette.

4. Journalgennemgang vedrørende overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser

I begge journaler manglede fyldestgørende beskrivelser af patienternes sygdomme i tilstandene, hvor disse skulle journalføres.

En patient med en stomi (en kunstig åbning af tarm på maven) efter en operation hvor et sygt stykke tarm var fjernet, manglede dokumentation af, hvad årsagen var og hvornår operationen var foregået.

Det blev oplyst, at patienten havde kræft, uden at det fremgik af journalen ligesom der manglede beskrivelse af patientens øvrige sygdomme.

5. Journalgennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering, herunder aftaler med behandlingsansvarlige læger

Hos en mandlig patient med et permanent blærekateter var der i journalen beskrivelse af, at plejen skulle udføres jf. VAR (procedure værktøj til sundhedssektoren). VAR kunne tilgås af personalet på deres telefoner, som de anvendte ude ved borgerne. Dog kunne ikke al personale
tilgå VAR på deres telefoner.

Der manglede dokumentation af, at der var overdraget en opgave og fulgt op på en læges ordination om at registrere væske hos en borger, der fik
vanddrivende, var i behandling for lavt blodtryk og havde haft målinger med lavt blodtryk.

Medicinhåndtering
Målepunkter  Opfyldt Ikke opfyldt

6. Interview om medicinhåndtering

7. Gennemgang af journaler vedrørende ordineret medicin og medicinlister

Der manglende dokumentation af om insulin var administreret tre dage forinden. Dette var der ikke reageret på efterfølgende.

8. Håndtering og opbevaring af medicin

Aktuelt og ikke aktuel medicin var hos en patient ikke adskilt. Der manglende navn og personummer på doseringsæsker hos en patient. Der manglede anbrudsdato på en insulinpen og på en medicinsk salve.

Begge præperater manglede også patientens navn. Den medicinske salve var ikke opbevaret korrekt, da denne blev opbevaret ved stuetemperatur,
men skulle opbevares på køl.

Overgange i patientforløb
Målepunkter Opfyldt Ikke opfyldt

9. Interview om overgange i patientforløb

Øvrige fund
Målepunkter Opfyldt Ikke opfyldt

10. Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici

4. Relevante oplysninger

Oplysninger om behandlingsstedet
• Hjemmeplejen Ærø er organiseret i to teams, som dækker hele Ærø. De to teams har tværfagligt samarbejde med hjemmesygeplejen og rehabiliteringsterapeuter.
• Der ydes sundhedsfaglige ydelser hos ca. 350 patienter.
• Der er ansat 39 personaler fordelt på følgende medarbejder: Social- og sundhedshjælpere, social-og sundhedsassistenter samt ufaglært personale. Der bruges eksterne vikarer.
• Hjemmeplejen varetager pleje og sundhedsfaglig behandling gennem hele døgnet.
• Hjemmeplejens social-og sundhedsassistenter har hvor morgen et 15 minutters møde med hjemmesygeplejen.
• Der afholdes tværfaglige møder fire gange om ugen, hvor hjemmesygeplejen deltager minimum en gang på et længevarende tværfagligt møde.
• Hjemmeplejen samarbejder med de tre lægehuse på Ærø.
• Ved brug for lægefaglig vurdering i aften/nat og weekender kan hjemmeplejen kontakte den lokale vagtlægeordning på Ærøskøbing Sygehus.
• Hjemmeplejen Ærø oplever udfordringer med at kunne rekruttere og fastholde personale. Der er aktuelt flere ledige stillinger og udfordringer ift. sygdom blandt fastansatte personale.

Begrundelse for tilsyn
Tilsynet var et reaktivt - udgående tilsyn på baggrund af en bekymringshenvendelse.

Om tilsynet
• Ved tilsynet blev målepunkter for plejeområdet 2024 anvendt
• Der blev gennemført interview af ledelse og medarbejder
• Der blev gennemført gennemgang af udvalgte instrukser
• Der blev gennemgået to journaler, som blev udvalgt på tilsynsbesøget
• Der blev gennemgået medicin for to patienter

Ved tilsynet deltog:
• Bente Strange, leder af hjemmeplejen Ærø
• Charlotte Skov, leder af sygeplejen og visitationen (deltog under indledningen)
• Fire medarbejdere

Afsluttende opsamling på tilsynets fund blev givet til:
• Bente Strange, leder af Hjemmeplejen
• Marianne Møller, chef for sunds- og ældreområdet
• To medarbejdere

Tilsynet blev foretaget af:
• Hanne Marian Søgaard, tilsynskonsulent
• Signe Boye Karlsen, sygeplejerske

NOTE

Der er yderligere 10 sider med henvisninger til love, hvordan interview er foretaget osv osv. Det har Ærø Dagblad udeladt, men det kan læses i tilsynsrapporten, se den HER.